ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ - ΤΖΕΗΜΣ ΜΑΝΟΣ
ΙΟΥΝΙΟΣ 2008


ΧΡΗΣΙΜΕΣ ΓΕΝΙΚΕΣ ΣΥΜΒΟΥΛΕΣ ΓΙΑ ΙΑΤΡΟΥΣ ΚΑΙ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΡΑΥΜΑΤΟΣ

A΄ ΒΟΗΘΕΙΕΣ

• •A (Airway), Αεραγωγός με προστασία αυχένα, B (Breathing) Αναπνοή, C (Circulation) Κυκλοφορία/ αιμορραγία, D (Disability) Νευρολογικό, E (Exposure/ Environment/) Απέκδυση/ Πρόληψη Υποθερμίας και ενδεχομένως κλήση ειδικού (Expert).
• •AVPU ή ΞΥΛΕΔ: Alert ΞYπνιος,  Vocal stimuli response (σε Λεκτικά ερεθίσματα απάντηση), Painful stimuli Response (σε Επώδυνα ερεθίσματα απάντηση), Unresponsive (Δεν απαντά σε στα ερεθίσματα).
• •Πάντα να παίρνεις GCS. Στα παιδιά είναι διαφορετικό. Σε GCS 8 ή λιγότερο έχουμε κώμα ή βαριά εγκεφαλική κάκωση.
• •Oι κωματώδεις ασθενείς (GCS <8) να διασωληνώνονται.
• •Χορήγηση μαννιτόλης σε αυξημένη ενδοκράνια πίεση (σε μη υποτασικό). Πρώιμα να ειδοποιηθεί νευροχειρουργός.
• •Aρχικά χορήγηση 2 lt (20 ml/kg σε παιδιά) RL (με 2 φλεβοκαθετήρες μεγάλης διαμέτρου 16G) ως αρχική θεραπεία στο τραύμα με αιμορραγία ή υποψία αιμορραγίας/ αιμοδυναμικά ασταθή ασθενή. Παρακολουθείται η ανταπόκριση. Να ειδοποιείται χειρουργός άμεσα στο τραύμα.
• •HCG (ΗΚΓ), Ουροκαθετήρας (όχι σε υποψία κάκωσης ουρήθρας, παλμικό οξύμετρο, αέρια αίματος, άιμα για διασταύρωση και γενική (FBC), καπνογράφος ή αλλιώς χρωματομετρική συσκευή ανίχνευσης τελοεκπνευστικού CO2 (έλεγχος σωστής θέσης τραχειοσωλήνα).
• •FAST (υπέρηχος) και DPL (διαγνωστική περιτοναική πλύση) πρώιμα στο τραύμα.
• •Σε τραύμα πάντα προστασία της σπονδυλικής στήλης και ιδίως του αυχένα. Να μην βγαίνει το κολάρο αν δεν αποκλειστεί κάταγμα αυχένα. Στα παιδιά η ακτινογραφία μπορεί να είναι φυσιολογική και να υπάρχει κάταγμα αυχένα!
• •Υποψία κάκωσης αυχένα σε διαταραχή του επιπέδου συνείδησης ή αμβλύ τραύμα άνωθεν της κλείδας.
• •Σημεία αιμορραγίας: αλλαγή επιπέδου συνείδησης, υγρό και κολλώδες δέρμα, γρήγορος νηματοειδής σφυγμός, ταχύπνοια, χαμηλή πίεση σφυγμού (ΣΠ – ΔΠ). Σημαντικότερα είναι η ταχυκαρδία και το ψυχρό δέρμα. Η υπόταση είναι ανακριβές σημείο αρχικά, αφού πρέπει να χάσει πάνω από 30% του όγκου του αίματος για να πέσει η αρτηριακή πίεση (40% στα παιδιά) ! 
• •Σε διαταραχή επιπέδου συνείδησης χρειάζεται διασωλήνωση. Αρχικά μπορεί να βοηθήσει ο στοματοφαρυγγικός ή ρινοφαρυγγός αεραγωγός (όχι περιστροφή 180^ο του στοματοφαρυγγικού στα παιδιά).
• •Εξασφάλιση βατού αεραγωγού με ανύψωση πώγωνα (chin lift) ή ανάσπαση της κάτω γνάθου (jaw thrust), πάντα με σταθεροποίηση του αυχένα σε υποψία κάκωσής του. 
• •Xορήγηση οξυγόνου. Αέρια αίματος (ABG). Αίμα για γενική (FBC) και βιοχημική & ηλεκτρολύτες (U&E) και διασταύρωση. Γλυκόζη άμεσα με γλυκοζομετρητή (BMG).
• •Καθαρισμός αεραγωγού από ξένα σώματα (εμέσματα, οδοντοστοιχίες κτλ).
• •Σε απώλεια συνείδησης ο ασθενής τοποθετείται σε πλάγια θέση.
• •Πλάγια α/α αυχένα, προσθιοπίσθια α/α θώρακα και πυέλο. 
• •Σε απώλεια συνείδησης η γαστρική διάταση (ιδίως στα παιδιά) μπορεί να κάνει εισρόφηση. Χρειάζεται αναρρόφηση του στομάχου με ρινογαστρικό σωλήνα.
• •Σε ΚΕΚ σημασία έχει η οξυγόνωση με ευκαπνία (νορμοκαπνία), διατήρηση της αρτηριακής  πίεσης και η γρήγορη παροχέτευση των αιματωμάτων.
• •Σε άσφυγμη ηλεκτρική δραστηριότητα της καρδιάς σκέψου και διόρθωσε τα αναστρέψιμα αίτια: υποξία, υποογκαιμία, υπερ/ υποκαλιαιμία, μεταβολικές διαταραχές (και μείωση μαγνησίου σε torsades de points το οποίο προκαλούν και φάρμακα όπως τα τρικυκλικά TCAs), υποθερμία, πνευμοθώρακας υπό τάση, καρδιακός επιπωματισμός, τοξικές/θεραπευτικές διαταραχές, θρομβοεμβολική και μηχανική απόφραξη/ πνευμονική εμβολή. 
• •Σε υπονατριαιμία  η γρήγορη και η επιθετική θεραπεία μπορεί να οδηγήσουν σε κεντρική γεφυρική μυελίνωση.
• •Σε υπεργλυκαιμική κρίση η επιθετική θεραπεία μπορεί να προκαλέσει εγκεφαλικό οίδημα.
• •Διαλογή (TRIAGE) στον τόπο του ατυχήματος.
• •Πάντα διαλογή στα επείγοντα TEΠ (A&E Department). Έρευνα έδειξε ότι καλύτερη διαλογή στο νοσοκομείο θα γινόταν αν την έκαναν γενικοί ιατροί (GPs)! Τουλάχιστον ας γίνεται από έμπειρο ιατρό ή έμπειρη στα επείγοντα νοσηλεύτρια.
• •Σε αμφιβολία στείλε στο νοσοκομείο (refer)!
• •Στο νοσοκομείο να υπάρχει ομάδα (TEAM) στα ΤΕΠ (ERs).  Συμβουλέψου συνδέσου με (liaise) πιο έμπειρους ιατρούς της ίδιας ή άλλων ειδικοτήτων.
• •Σε κάκωση κεφαλής σημασία έχει: αν έχασε τις αισθήσεις, αν έκανε έμετο, αν τον πονά το κεφάλι, αν έχει εστιακά νευρολογικά σημεία, αν θυμάται τι έγινε ή αν έχει μετατραυματική αμνησία. Έλεγξε για κάκωση αυχένα.
• •Όχι Entonox (NO – O για αναλγησία) σε υποψία πνευμοθώρακα.
• •Η υπογλυκαιμία μπορεί να εμφανιστεί με σπασμούς ή με υπερδιέγερση – ψυχιατρική εμφάνιση.
• •Οι σπασμοί μπορεί να οφείλονται π.χ. σε μεταβολικές διαταραχές (ουρία, γλυκόζη, ηλεκτρολύτες κτλ), απόσυρση από φάρμακα κτλ.
• •Πάντα έλεγχος κάκωσης αυχένα σε κάκωση κεφαλής.  
• •Ο ασθενής φεύγοντας από το ΤΕΠ πρέπει να έχει την δυνατότητα να τεθεί υπό την επίβλεψη κάποιου συνοδού (συνήθως συγγενή) που θα μείνει μαζί του και θα τον παρακολουθεί για τις επόμενες 24 ώρες. Ειδάλλως, γίνεται εισαγωγή για παρακολούθηση! Πάντα με το εξιτήριο από τα ΤΕΠ ή κάποια κλινική να δίνονται γραπτές οδηγίες εξόδου που να αναλύονται πλήρως στον ασθενή και στο συνοδό του. Αν ο ασθενής δεν είναι ξύπνιος ή προσανατολισμένος αρκετά για να καταλάβει τις γραπτές και προφορικές οδηγίες δεν δίνεται εξιτήριο από το ΤΕΠ ή την κλινική.
• •Οδηγίες δίνονται πάντα και για τη λήψη φαρμάκων.
• •Όποιος δεν επιθυμεί εισαγωγή ή παραμονή στο νοσοκομείο, πάντα να υπογράφει.
• •Όλες οι ιατρικές ενέργειες στο ΤΕΠ ή στην κλινική, σε επείγοντα ή μη περιστατικά να καταγράφονται λεπτομερώς. Μπορεί να χρειαστούν σε δικαστήριο!
• •Σε περιστατικά βίας, καθώς και υποψία κακοποίησης (abuse) συλλέγονται τα στοιχεία (ρούχα κτλ) και λαμβάνονται φωτογραφίες ψηφιακές ή Polaroid. Eνημερώνεται ο αρμόδιος ειδικός ιατρός της αστυνομίας (που στην Ελλάδα δεν υπάρχει) και ο ιατροδικαστής.
• •Σε περιστατικά κακοποίησης abuse (παιδιά, γυναίκες, έγκυες., ηλικιωμένοι) γίνεται εισαγωγή του/της ασθενούς και ενημερώνεται ανώτερος ιατρός (senior doctor).
• •Σε κάκωση κεφαλής σε μεθυσμένο ή υπό την επήρρεια τοξικών ουσιών ασθενή τα νευρολογικά συμπτώματα ποτέ δεν θεωρούμε εκ των προτέρων ότι οφείλονται στην μέθη ή τις τοξικές ουσίες.
• •Η υπόταση σε ασθενή με κάκωση κεφαλής δεν θεωρούμε ότι οφείλεται στην κάκωση κεφαλής (πλην ίσως της μεγάλης αιμορραγίας από το τριχωτό της κεφαλής σε μικρά παιδιά). Πάντως σε αύξηση της ενδοκράνιας πίεσης (ICP) σε κάκωση κεφαλής (π.χ. αιμάτωμα) έχουμε αύξηση της αρτ. Πίεσης, μείωση της καρδιακής συχνότητας και ακανόνιστες αναπνοές (τριάδα Cushing).
• •Στο τραύμα ρώτα γίνονται τα ABCDEs και η αναζωογόννηση του ασθενή κατά την πρωτοβάθμια εκτίμηση, και η ανεύρεση της αιτίας τυχόν υπόταση (με υπέρηχο FAST και διαγνωτική περιτοναική πλύση DPL) και μετά άλλες εξετάσεις όπως CT σε κάκωση κεφαλής.
• •Σε κάκωση κεφελής πρωταρχικά: GCS και αντίδραση και μέγεθος κορών. Όχι κινήσεις κεφαλής κούκλας σε μη αποκλεισμό κάκωσης αυχένα.
• •Αν κάποιος ασθενής, σε κλινική ή ΤΕΠ, καταλήξει και υπάρχει υποψία για κακή ιατρική κρίση/ κακό ιατρικό χειρισμό, τότε – όπως γίνεται στις ΗΠΑ – το περιστατικό να συζητείται στο αμφιθέατρο του νοσοκομείο με όλους  τους ιατρούς, ώστε να αποφευχθεί τυχόν επανάληψη του λάθους.  Για την αποφυγή ιατρικών λαθών παάντα να υπάρχει ΤΕΑΜ – ομάδα ιατρών (με έναν έμπειρο ιατρό, ειδικό στα επείγοντα, ως συντονιστή) στα ΤΕΠ  και να υπάρχει συνεργασία με ιατρούς άλλων ειδικοτήτων.
• • Στο εξωτερικό, σε αντίθεση με την Ελλάδα στα ΤΕΠ υπάρχουν οι ειδικότητες A&E medicine (κυρίως ασχολείται με τραύμα, κάπου 8 έτη ειδικότητα) και η υποειδικότητα Acute Medicine (ασχολείται περισσότερο με παθολογικά περιστατικά, κάπου 6 έτη υποειδικότητα της εσωτερικής παθολογίας). Στην Ελλάδα υπάρχει ένα μονοετές σεμινάριο του ΕΚΑΒ για την επείγουσα ιατρική, που όμως δεν μπορεί να υποκαταστήσει τις παραπάνω πολυετείς ειδικότητες και άλλωστε οι ιατροί του σεμιναρίου χρησιμοποιούνται στις ελάχιστες κινητές ιατρικές μονάδες του ΕΚΑΒ, αν και στο εξωτερικό υπάρχουν οι νοσηλευτές paramedics στα ασθενοφόρα που είναι σχεδόν αντίστοιχοι με τους Έλληνες ιατρούς των ασθενοφόρων (ιδίως στις ΗΠΑ)! 
• •Στην κάκωση κεφαλής σημασία έχει η οξυγόνωση, η ευκαπνία και η διατήρηση της αρτηριακής πίεσης (αποφυγή υπότασης). Σε μη υποτασικό με αυξημένη ενδοκράνια πίεση (ICP) ανυψώνουμε λίγο τον κορμό (30^ο).
  

ΣΥΝΤΑΓΟΓΡΑΦΗΣΗ

• •Δίνε φάρμακα μόνο με ένδειξη και όχι για να μην σας πουν κακό ιατρό αν δεν δώσετε κάποιο φάρμακο σε ασθενή που δεν το χρειάζεται.
• •Ρώτα για προηγούμενες ανεπιθύμητες δράσεις φαρμάκων στον ασθενή.
• •Ρώτα για άλλα φάρμακα που παίρνει/ έπαιρνε και φάρμακα χωρίς συνταγή ή διατροφικά συμπληρώματα ή βότανα.
• •Σκέψου αλληλεπιδράσεις φαρμάκων.
• •Για τα βότανα και τα συμπληρώματα διατροφής και τις ανεπιθύμητες ενέργειες και αλληλεπιδράσεις τους ενημερώσου π.χ. στο internet στα παρακάτω site: 

 

          i)www.ex.ac.uk/phytonet/bhma.html

          ii)www.nimh.org.uk

          iii)www.ifparoma.org

          iv)www.aocuk.net

          v)www.herbmed.org

 

          και στην εταιρία Solgar στο: www.solgar.vitamins.co.uk

 

• •Σκέψου ηπατική/ νεφρική δυσλειτουργία σε ηλικιωμένους.
• •Δώσε όσο το δυνατόν λιγότερα φάρμακα.
• •Δώσε οδηγίες πως να πάρει το φάρμακο.
• •Αν χρησιμοποιήσεις νέο φάρμακο να προσέχεις τυχόν ανεπιθύμητες ενέργειες και ενημέρωσε τον EOΦ/ FDA.
• •Προειδοποίησε για τυχόν σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες (π.χ. γαστρικό έλκος με τα NSAIDs/ΜΣΑΦ).
• • Πρόσεχε τα φάρμακα που επηρεάζουν την οδήγηση, χειρισμό μηχανημάτων και πτήση με αεροπλάνο.

ΟΔΗΓΗΣΗ ΚΑΙ ΑΣΘΕΝΕΙΕΣ/ΦΑΡΜΑΚΑ

• •Αντένδειξη η οδήγηση σε: έμφραγμα, αγγειπλαστική, στηθάγχη, συγκοπή, αρρυθμίες, ανεύρυσμα > 6,5 εκ., TIA (ΠΙΕ)/εγκεφαλικό, DM/ΣΔ/ υπογλυκαιμικά φάρμακα, κακή όραση (+DM/ΣΔ), ίλιγγος, ζάλη, MS (ΣΚΠ), parkinson, άνοια, νόσοι κινητικού νευρώνα (ΜΝD), επιληψία, λήψη αντιεπιληπτικών, χειρουργείο εγκεφάλου, ψύχωση, νοητικά/ψυχολογικά προβλήματα, εξάρτηση από αλκοόλ/ ναρκωτικά. O DVLA στην Αγγλία αναφέρει ανάκληση της αδείας οδήγησης σε: επεισόδιο σπασμών/ επιληψίας αδιάγνωστη απώλεια συνείδησης, χρήσης/απόσυρσης αντιεπιληπτικών φαρμα, ΑΕΕ/ ΠΙΕ (CVA/ TIA)/ amaurosis fugax, υπέρταση με ΣΠ (SP) >180 ΚΑΙ ΔΠ (DP) > 100, αρρυθμία, βηματοδότης, στηθάγχη κατά την οδήγηση, ασταθής στηθάγχη, έμφραγμα μυοκαρδίου (MI), CAGB (αορτοστεφανιαία παράκαμψη), αγγειοπλαστική στεφανιαίων, μη καθαρά αίτια ορθοστατικής υπότασης/ συγκοπής, κακή ρύθμιση ΣΔ (DM), άνοια, σοβαρή κατάθλιψη και άγχος, αυτοκτονική διάθεση, ψύχωση, εξάρτηση από αλκοόλ ή ναρκωτικά, το να μην βλέπει τη νύκτα, διαταραχές οπτικού πεδίου, διπλωπία, προβλήμα οπτικής οξύτητας (VA).  
• •Όχι οδήγηση ως 48 ώρες μετά γενική αναισθησία.
• •Όχι οδήγηση υπό την επήρρεια φαρμάκων (ιδίως ψυχοτρόπα) και αλκοόλ.

ΠΤΗΣΗ ΜΕ ΑΕΡΟΠΛΑΝΟ

• •Όχι πτήση σε αεροπλάνο σε: δύσπνοια, κατάδυση πριν 48 ώρες, CHF (ΣΚΑ), πνευμοθώρακας, νεογνά <3 ετών, έγκυες, αναιμία, γαστρική αιμορραγία, αλκοολισμός, σύγχυση, σηπτική τερηδόνα και οξεία ωτίτις/ βαρότραυμα.

ΓΕΝΙΚΕΣ ΣΥΜΒΟΥΛΕΣ , ΓΕΝΙΚΗ ΙΑΤΡΙΚΗ, ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΡΑΥΜΑΤΟΣ

• •Μην δίνεις κορτιζονούχο κολλύριο αν δεν είσαι οφθαλμίατρος, γιατί αν έχει δενδριτικό dendritic (ερπητικό) έλκος κερατοειδούς θα πάθει σοβαρή βλάβη. Σε αλλεργική επιπεφυκίτιδα δώσε απλά κολλύριο με χρωμογλυκικό νάτριο.
• •Μην δίνεις ασπιρίνη ή άλλα NSAIDs (ΜΣΑΦ) ή β’ αναστολείς ή οπιοειδή σε άσθμα.
• •Αν δώσεις οπιοειδές δώσε και αντιεμετικό όπως μετοκλοπραμίδη.
• •Πριν δώσεις οποιοδήποτε φάρμακο ρώτα τον ασθενή για αλλεργίες σε αντιβιωτικά, NSAIDs (ΜΣΑΦ), και άλλα φάρμακα. Ρώτα γενικά για αλλεργίες/ ατοπία (δερματικές, άσθμα, αλλεργική ρινίτις, αλλεργική επιπεφυκίτις). Ρώτα τον αν έχει νεφρικά ή ηπατικά προβλήματα. Yπέθεσε νεφρική δυσλειτουργία σε ηλικιωμένους.
• •Τα NSAIDs (ΜΣΑΦ) αντενδείκνυνται σε γαστρικό έλκος, οισοφαγίτιδα, άσθμα, θρομβοπενία (πλην των COX2 όπως μελοξικάμη και celecoxib), υπέρταση και ισχαιμική καρδιακή νόσο (προκαλούν κατακράτηση υγρών) και ιστορικό αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου. 
• •Πάντα με τα NSAIDs (ΜΣΑΦ) να δίνεις PPIs (π.χ. ομεπραζόλη) ή μισοπροστόλη.
• •Προσοχή με τα NSAIDs/ΜΣΑΦ σε νεφρικά προβλήματα (ιδίως το μεφαιναμικό) και ηπατικά προβλήματα (π.χ. παρακεταμόλη και δικλοφαινάκη). Συμβουλέψου νεφρολόγο/ηπατολόγο.
• •Τα β’blockers αντενδείκνυνται σε άσθμα και DM (ΣΔ).
• •Σε γυναίκες  αναπαρ. ηλικίας ρώτα πότε τελευταία έμμηνος ρύση. Απέκλεισε εξωμήτριο κύηση.
• •Προσοχή σε φάρμακα στην κύηση, γαλουχία.
• •Δίνε γραπτές οδηγίες στους ασθενείς. Μην φοβάσαι να βάλεις την υπογραφή σου. Έχε εμπιστοσύνη στις γνώσεις σου.
• •Σε ηλικιωμένους, όταν δίνεις φάρμακα, υπέθεσε ήπια/ μέτρια νεφρική δυσλειτουργία (η οποία μπορεί να μην αντανακλάται με αυξημένη κρεατινίνη λόγω μειωμένης μυικής μάζας).
• •Σε οξύ κοιλιακό άλγος σημασία αν έχει ο ασθενής όρεξη ή όχι, αν έκανε έμετο, αν πονάει στην κοιλιά όταν βήξει και αν έχει αντίσταση στην κοιλιά στην επιπολή και/ή εν τω βάθει ψηλάφηση. Σε αμφιβολία παρακολούθησε τον ασθενή για 10 ώρες τουλάχιστον (κατά την διάρκεια αυτή να πίνει νερό μόνον ή να μπει ορός, να μην φάει) για σημάδια επιδείνωσης ή βελτίωσης. Να ενημερωθεί πρώιμα χειρουργός.
• •Σε πνευμοθώρακα να μη γίνει αεροδιακομηδή αν αυτός δεν παροχετευθεί.
• •Σε κάθε πολυτραυματία να υπάρχη υποψία κάκωσης αυχενικής μοίρας ιδίως αν έχει διαταραχή του επιπέδου συνείδησης ή αμβλύ τραύμα άνωθεν της κλείδας.
• •Το βασικό στο τραύμα είναι η προστασία της σπονδυλικής στήλης και ιδίως της αυχενικής μοίρας.
• •Έλεγχος αιμορραγίας με πίεση.
• •Η πίεση στοι τραύμα πέφτει αφού χάσει πάνω από 30% του συνολικού όγκου αίματος ο ενήλικας (>40% στα παιδιά)!
• •Σε απώλεια συνείδησης μπορεί αρχικά να βοηθήσει ένας στοματοφαρυγγικός ή ρινοφαρυγγικός αεραγωγός (μην τα βάλεις αν έχει το αντανακλαστικό εμέτου και βήχα), αλλά χρειάζεται διασωλήνωση με προσοχή στην σταθεροποίηση της αυχενικής μοίρας.
• •Απέφευγε αντιεμετικά, αντιδιαρροϊκά και αντιβηχικά μόνον για συμπτωματολογική αντιμετώπιση.
• •Ρώτα πάντα για τυχόν φύσημα στην καρδιά.
• •Mην δίνεις ασπιρίνη. Προτίμησε παρακεταμόλη. Αντένδειξη ασπιρίνης σε γαστρίτιδα, γαστρικό έλκος, οισοφαγίτιδα,  αυξημένο ουρικό οξύ, άσθμα, αιμορραγική διάθεση, υποψία υπαραχνοειδούς αιμορραγίας ή αιμορραγικού ΑΕΕ (stroke).
• •Κάταγμα 3^ων πρώτων πλευρών ή κάταγμα/ εξάρθρημα στερνοκλειδικής: κάκωση αεραγωγού ή μεγάλων αγγείων.
• •Κάταγμα ωμοπλάτης: κάκωση μεγάλων αγγείων/ θλάση πνεύμονα/ κάκωση βραχιονίου πλέγματος.
• •Επιμένων στην παροχέτευση μεγάλος πνευμοθώρακας: ρήξη βρόγχων.
• •Υποψία ρήξης ουρήθρας: αίμα στο στόμιο της ουρήθρας, εκχυμώσεις/ αιματώματα σε όσχεο/ περίνεο, κινητός προστάτης στην δακτυλική.
• •Σε υποψία κάκωσης ουρήθρας να μην μπει ουροκαθετήρας. Συνιστάται ανιούσα ουρηθρογραφία και ενδεχ. υπερηβικός καθετηριασμός.
• •Δακτυλική εξέταση σε τραύμα – τι προσέχουμε: κινητός προστάτης, τόνος σφιγκτήρα, κατάγματα οστών πυέλου, μακροσκοπική αιμορραγία από διάτρηση εντέρου. Σε παιδιά να γίνεται από τον θεράποντα χειρουργό.
• •Αντένδειξη γαστρικού σωλήνα από τη μύτη: κάταγμα προσώπου/ ηθμοειδούς, υποψία κατάγματος βάσης κρανίου.
• •Σε πνευμονία κοινότητας δώσε αμοξυκιλλίνη και ερυθρομυκίνη. Στην Ελλάδα λόγω πολυφαρμακίας υπάρχει μικροβιακή ανθεκτικότητα οπότε μπορεί να χρειαστεί να δώσεις κάτι πιο ``βαρύ΄΄ π.χ. κεφαλοσπορίνη 2^ης γενιάς π.χ. κεφακλόρη. Τα ισχυρά αντιβιωτικά να δοθούν μόνον σε νοσοκομείο και επί επιδείνωσης ή επιμονής! Μπορεί να είναι και άχρηστα αν έχει άτυπη πνευμονία/ SARS.
• •Σε πνευμονία μην ξεχνάς τη λεγιονέλλα καθώς και το μυκόπλασμα και τα χλαμύδια. Η τετρακυκλίνη και η ερυθρομυκίνη ίσως αποβούν χρήσιμα (πέρα από την αμοξυκιλλίνη) μέχρι τ&al