EΛΛHNIKA KEIMENA

IATPIKA KEIMENA

ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ - ΤΖΕΗΜΣ ΜΑΝΟΣ
ΙΟΥΝΙΟΣ 2008


ΧΡΗΣΙΜΕΣ ΓΕΝΙΚΕΣ ΣΥΜΒΟΥΛΕΣ ΓΙΑ ΙΑΤΡΟΥΣ ΚΑΙ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΡΑΥΜΑΤΟΣ

A΄ ΒΟΗΘΕΙΕΣ

• A (Airway), Αεραγωγός με προστασίααυχένα, B (Breathing) Αναπνοή, C (Circulation) Κυκλοφορία/ αιμορραγία, D (Disability) Νευρολογικό, E (Exposure/ Environment/) Απέκδυση/ ΠρόληψηΥποθερμίας καιενδεχομένως κλήσηειδικού (Expert).
• AVPU ή ΞΥΛΕΔ: Alert ΞYπνιος,  Vocal stimuli response (σε Λεκτικά ερεθίσματα απάντηση), Painful stimuli Response (σε Επώδυνα ερεθίσματα απάντηση), Unresponsive (Δεν απαντά σε στα ερεθίσματα).
• Πάντα να παίρνεις GCS. Στα παιδιά είναι διαφορετικό. Σε GCS 8 ή λιγότερο έχουμε κώμα ή βαριά εγκεφαλική κάκωση.
• Oι κωματώδεις ασθενείς (GCS <8) να διασωληνώνονται.
• Χορήγηση μαννιτόλης σε αυξημένη ενδοκράνια πίεση (σε μη υποτασικό). Πρώιμα να ειδοποιηθεί νευροχειρουργός.
• Aρχικά χορήγηση 2 lt (20 ml/kg σε παιδιά) RL (με 2 φλεβοκαθετήρες μεγάλης διαμέτρου 16G) ως αρχική θεραπεία στο τραύμα με αιμορραγία ή υποψία αιμορραγίας/ αιμοδυναμικά ασταθή ασθενή. Παρακολουθείται η ανταπόκριση. Να ειδοποιείται χειρουργός άμεσα στο τραύμα.
• HCG (ΗΚΓ), Ουροκαθετήρας (όχι σε υποψία κάκωσης ουρήθρας, παλμικό οξύμετρο, αέρια αίματος, άιμα για διασταύρωση και γενική (FBC), καπνογράφος ή αλλιώς χρωματομετρική συσκευή ανίχνευσης τελοεκπνευστικού CO2 (έλεγχος σωστής θέσης τραχειοσωλήνα).
• FAST (υπέρηχος) και DPL (διαγνωστική περιτοναική πλύση) πρώιμα στο τραύμα.
• Σε τραύμα πάντα προστασία της σπονδυλικής στήλης και ιδίως του αυχένα. Να μην βγαίνει το κολάρο αν δεν αποκλειστεί κάταγμα αυχένα. Στα παιδιά η ακτινογραφία μπορεί να είναι φυσιολογική και να υπάρχει κάταγμα αυχένα!
• Υποψία κάκωσης αυχένα σε διαταραχή του επιπέδου συνείδησης ή αμβλύ τραύμα άνωθεν της κλείδας.
• Σημεία αιμορραγίας: αλλαγή επιπέδου συνείδησης, υγρό και κολλώδες δέρμα, γρήγορος νηματοειδής σφυγμός, ταχύπνοια, χαμηλή πίεση σφυγμού (ΣΠ – ΔΠ). Σημαντικότερα είναι η ταχυκαρδία και το ψυχρό δέρμα. Η υπόταση είναι ανακριβές σημείο αρχικά, αφού πρέπει να χάσει πάνω από 30% του όγκου του αίματος για να πέσει η αρτηριακή πίεση (40% στα παιδιά) ! 
• Σε διαταραχή επιπέδου συνείδησης χρειάζεται διασωλήνωση. Αρχικά μπορεί να βοηθήσει ο στοματοφαρυγγικός ή ρινοφαρυγγός αεραγωγός (όχι περιστροφή 180^ο του στοματοφαρυγγικού στα παιδιά).
• Εξασφάλιση βατού αεραγωγού με ανύψωση πώγωνα (chin lift) ή ανάσπαση της κάτω γνάθου (jaw thrust), πάντα με σταθεροποίηση του αυχένα σε υποψία κάκωσής του. 
• Xορήγηση οξυγόνου. Αέρια αίματος (ABG). Αίμα για γενική (FBC) και βιοχημική & ηλεκτρολύτες (U&E) και διασταύρωση. Γλυκόζη άμεσα με γλυκοζομετρητή (BMG).
• Καθαρισμός αεραγωγού από ξένα σώματα (εμέσματα, οδοντοστοιχίες κτλ).
• Σε απώλεια συνείδησης ο ασθενής τοποθετείται σε πλάγια θέση.
• Πλάγια α/α αυχένα, προσθιοπίσθια α/α θώρακα και πυέλο. 
• Σε απώλεια συνείδησης η γαστρική διάταση (ιδίως στα παιδιά) μπορεί να κάνει εισρόφηση. Χρειάζεται αναρρόφηση του στομάχου με ρινογαστρικό σωλήνα.
• Σε ΚΕΚ σημασία έχει η οξυγόνωση με ευκαπνία (νορμοκαπνία), διατήρηση της αρτηριακής  πίεσης και η γρήγορη παροχέτευση των αιματωμάτων.
• Σε άσφυγμη ηλεκτρική δραστηριότητα της καρδιάς σκέψου και διόρθωσε τα αναστρέψιμα αίτια: υποξία, υποογκαιμία, υπερ/ υποκαλιαιμία, μεταβολικές διαταραχές (και μείωση μαγνησίου σε torsades de points το οποίο προκαλούν και φάρμακα όπως τα τρικυκλικά TCAs), υποθερμία, πνευμοθώρακας υπό τάση, καρδιακός επιπωματισμός, τοξικές/θεραπευτικές διαταραχές, θρομβοεμβολική και μηχανική απόφραξη/ πνευμονική εμβολή. 
• Σε υπονατριαιμία  η γρήγορη και η επιθετική θεραπεία μπορεί να οδηγήσουν σε κεντρική γεφυρική μυελίνωση.
• Σε υπεργλυκαιμική κρίση η επιθετική θεραπεία μπορεί να προκαλέσει εγκεφαλικό οίδημα.
• Διαλογή (TRIAGE) στον τόπο του ατυχήματος.
• Πάντα διαλογή στα επείγοντα TEΠ (A&E Department). Έρευνα έδειξε ότι καλύτερη διαλογή στο νοσοκομείο θα γινόταν αν την έκαναν γενικοί ιατροί (GPs)! Τουλάχιστον ας γίνεται από έμπειρο ιατρό ή έμπειρη στα επείγοντα νοσηλεύτρια.
• Σε αμφιβολία στείλε στο νοσοκομείο (refer)!
• Στο νοσοκομείο να υπάρχει ομάδα (TEAM) στα ΤΕΠ (ERs).  Συμβουλέψου συνδέσου με (liaise) πιο έμπειρους ιατρούς της ίδιας ή άλλων ειδικοτήτων.
• Σε κάκωση κεφαλής σημασία έχει: αν έχασε τις αισθήσεις, αν έκανε έμετο, αν τον πονά το κεφάλι, αν έχει εστιακά νευρολογικά σημεία, αν θυμάται τι έγινε ή αν έχει μετατραυματική αμνησία. Έλεγξε για κάκωση αυχένα.
• Όχι Entonox (NO – O για αναλγησία) σε υποψία πνευμοθώρακα.
• Η υπογλυκαιμία μπορεί να εμφανιστεί με σπασμούς ή με υπερδιέγερση – ψυχιατρική εμφάνιση.
• Οι σπασμοί μπορεί να οφείλονται π.χ. σε μεταβολικές διαταραχές (ουρία, γλυκόζη, ηλεκτρολύτες κτλ), απόσυρση από φάρμακα κτλ.
• Πάντα έλεγχος κάκωσης αυχένα σε κάκωση κεφαλής.  
• Ο ασθενής φεύγοντας από το ΤΕΠ πρέπει να έχει την δυνατότητα να τεθεί υπό την επίβλεψη κάποιου συνοδού (συνήθως συγγενή) που θα μείνει μαζί του και θα τον παρακολουθεί για τις επόμενες 24 ώρες. Ειδάλλως, γίνεται εισαγωγή για παρακολούθηση! Πάντα με το εξιτήριο από τα ΤΕΠ ή κάποια κλινική να δίνονται γραπτές οδηγίες εξόδου που να αναλύονται πλήρως στον ασθενή και στο συνοδό του. Αν ο ασθενής δεν είναι ξύπνιος ή προσανατολισμένος αρκετά για να καταλάβει τις γραπτές και προφορικές οδηγίες δεν δίνεται εξιτήριο από το ΤΕΠ ή την κλινική.
• Οδηγίες δίνονται πάντα και για τη λήψη φαρμάκων.
• Όποιος δεν επιθυμεί εισαγωγή ή παραμονή στο νοσοκομείο, πάντα να υπογράφει.
• Όλες οι ιατρικές ενέργειες στο ΤΕΠ ή στην κλινική, σε επείγοντα ή μη περιστατικά να καταγράφονται λεπτομερώς. Μπορεί να χρειαστούν σε δικαστήριο!
• Σε περιστατικά βίας, καθώς και υποψία κακοποίησης (abuse) συλλέγονται τα στοιχεία (ρούχα κτλ) και λαμβάνονται φωτογραφίες ψηφιακές ή Polaroid. Eνημερώνεται ο αρμόδιος ειδικός ιατρός της αστυνομίας (που στην Ελλάδα δεν υπάρχει) και ο ιατροδικαστής.
• Σε περιστατικά κακοποίησης abuse (παιδιά, γυναίκες, έγκυες., ηλικιωμένοι) γίνεται εισαγωγή του/της ασθενούς και ενημερώνεται ανώτερος ιατρός (senior doctor).
• Σε κάκωση κεφαλής σε μεθυσμένο ή υπό την επήρρεια τοξικών ουσιών ασθενή τα νευρολογικά συμπτώματα ποτέ δεν θεωρούμε εκ των προτέρων ότι οφείλονται στην μέθη ή τις τοξικές ουσίες.
• Η υπόταση σε ασθενή με κάκωση κεφαλής δεν θεωρούμε ότι οφείλεται στην κάκωση κεφαλής (πλην ίσως της μεγάλης αιμορραγίας από το τριχωτό της κεφαλής σε μικρά παιδιά). Πάντως σε αύξηση της ενδοκράνιας πίεσης (ICP) σε κάκωση κεφαλής (π.χ. αιμάτωμα) έχουμε αύξηση της αρτ. Πίεσης, μείωση της καρδιακής συχνότητας και ακανόνιστες αναπνοές (τριάδα Cushing).
• Στο τραύμα ρώτα γίνονται τα ABCDEs και η αναζωογόννηση του ασθενή κατά την πρωτοβάθμια εκτίμηση, και η ανεύρεση της αιτίας τυχόν υπόταση (με υπέρηχο FAST και διαγνωτική περιτοναική πλύση DPL) και μετά άλλες εξετάσεις όπως CT σε κάκωση κεφαλής.
• Σε κάκωση κεφελής πρωταρχικά: GCS και αντίδραση και μέγεθος κορών. Όχι κινήσεις κεφαλής κούκλας σε μη αποκλεισμό κάκωσης αυχένα.
• Αν κάποιος ασθενής, σε κλινική ή ΤΕΠ, καταλήξει και υπάρχει υποψία για κακή ιατρική κρίση/ κακό ιατρικό χειρισμό, τότε – όπως γίνεται στις ΗΠΑ – το περιστατικό να συζητείται στο αμφιθέατρο του νοσοκομείο με όλους  τους ιατρούς, ώστε να αποφευχθεί τυχόν επανάληψη του λάθους.  Για την αποφυγή ιατρικών λαθών παάντα να υπάρχει ΤΕΑΜ – ομάδα ιατρών (με έναν έμπειρο ιατρό, ειδικό στα επείγοντα, ως συντονιστή) στα ΤΕΠ  και να υπάρχει συνεργασία με ιατρούς άλλων ειδικοτήτων.
• Στο εξωτερικό, σε αντίθεση με την Ελλάδα στα ΤΕΠ υπάρχουν οι ειδικότητες A&E medicine (κυρίως ασχολείται με τραύμα, κάπου 8 έτη ειδικότητα) και η υποειδικότητα Acute Medicine (ασχολείται περισσότερο με παθολογικά περιστατικά, κάπου 6 έτη υποειδικότητα της εσωτερικής παθολογίας). Στην Ελλάδα υπάρχει ένα μονοετές σεμινάριο του ΕΚΑΒ για την επείγουσα ιατρική, που όμως δεν μπορεί να υποκαταστήσει τις παραπάνω πολυετείς ειδικότητες και άλλωστε οι ιατροί του σεμιναρίου χρησιμοποιούνται στις ελάχιστες κινητές ιατρικές μονάδες του ΕΚΑΒ, αν και στο εξωτερικό υπάρχουν οι νοσηλευτές paramedics στα ασθενοφόρα που είναι σχεδόν αντίστοιχοι με τους Έλληνες ιατρούς των ασθενοφόρων (ιδίως στις ΗΠΑ)! 
• Στην κάκωση κεφαλής σημασία έχει η οξυγόνωση, η ευκαπνία και η διατήρηση της αρτηριακής πίεσης (αποφυγή υπότασης). Σε μη υποτασικό με αυξημένη ενδοκράνια πίεση (ICP) ανυψώνουμε λίγο τον κορμό (30^ο).
  

ΣΥΝΤΑΓΟΓΡΑΦΗΣΗ

• Δίνε φάρμακα μόνο με ένδειξη και όχι για να μην σας πουν κακό ιατρό αν δεν δώσετε κάποιο φάρμακο σε ασθενή που δεν το χρειάζεται.
• Ρώτα για προηγούμενες ανεπιθύμητες δράσεις φαρμάκων στον ασθενή.
• Ρώτα για άλλα φάρμακα που παίρνει/ έπαιρνε και φάρμακα χωρίς συνταγή ή διατροφικά συμπληρώματα ή βότανα.
• Σκέψου αλληλεπιδράσεις φαρμάκων.
• Για τα βότανα και τα συμπληρώματα διατροφής και τις ανεπιθύμητες ενέργειες και αλληλεπιδράσεις τους ενημερώσου π.χ. στο internet στα παρακάτω site: 

          i)www.ex.ac.uk/phytonet/bhma.html

          ii)www.nimh.org.uk

          iii)www.ifparoma.org

          iv)www.aocuk.net

          v)www.herbmed.org

          και στην εταιρία Solgar στο: www.solgar.vitamins.co.uk

• Σκέψου ηπατική/ νεφρική δυσλειτουργία σε ηλικιωμένους.
• Δώσε όσο το δυνατόν λιγότερα φάρμακα.
• Δώσε οδηγίες πως να πάρει το φάρμακο.
• Αν χρησιμοποιήσεις νέο φάρμακο να προσέχεις τυχόν ανεπιθύμητες ενέργειες και ενημέρωσε τον EOΦ/ FDA.
• Προειδοποίησε για τυχόν σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες (π.χ. γαστρικό έλκος με τα NSAIDs/ΜΣΑΦ).
• Πρόσεχε τα φάρμακα που επηρεάζουν την οδήγηση, χειρισμό μηχανημάτων και πτήση με αεροπλάνο.

ΟΔΗΓΗΣΗ ΚΑΙ ΑΣΘΕΝΕΙΕΣ/ΦΑΡΜΑΚΑ

• Αντένδειξη η οδήγηση σε: έμφραγμα, αγγειπλαστική, στηθάγχη, συγκοπή, αρρυθμίες, ανεύρυσμα > 6,5 εκ., TIA (ΠΙΕ)/εγκεφαλικό, DM/ΣΔ/ υπογλυκαιμικά φάρμακα, κακή όραση (+DM/ΣΔ), ίλιγγος, ζάλη, MS (ΣΚΠ), parkinson, άνοια, νόσοι κινητικού νευρώνα (ΜΝD), επιληψία, λήψη αντιεπιληπτικών, χειρουργείο εγκεφάλου, ψύχωση, νοητικά/ψυχολογικά προβλήματα, εξάρτηση από αλκοόλ/ ναρκωτικά. O DVLA στην Αγγλία αναφέρει ανάκληση της αδείας οδήγησης σε: επεισόδιο σπασμών/ επιληψίας αδιάγνωστη απώλεια συνείδησης, χρήσης/απόσυρσης αντιεπιληπτικών φαρμα, ΑΕΕ/ ΠΙΕ (CVA/ TIA)/ amaurosis fugax, υπέρταση με ΣΠ (SP) >180 ΚΑΙ ΔΠ (DP) > 100, αρρυθμία, βηματοδότης, στηθάγχη κατά την οδήγηση, ασταθής στηθάγχη, έμφραγμα μυοκαρδίου (MI), CAGB (αορτοστεφανιαία παράκαμψη), αγγειοπλαστική στεφανιαίων, μη καθαρά αίτια ορθοστατικής υπότασης/ συγκοπής, κακή ρύθμιση ΣΔ (DM), άνοια, σοβαρή κατάθλιψη και άγχος, αυτοκτονική διάθεση, ψύχωση, εξάρτηση από αλκοόλ ή ναρκωτικά, το να μην βλέπει τη νύκτα, διαταραχές οπτικού πεδίου, διπλωπία, προβλήμα οπτικής οξύτητας (VA).  
• Όχι οδήγηση ως 48 ώρες μετά γενική αναισθησία.
• Όχι οδήγηση υπό την επήρρεια φαρμάκων (ιδίως ψυχοτρόπα) και αλκοόλ.

ΠΤΗΣΗ ΜΕ ΑΕΡΟΠΛΑΝΟ

• Όχι πτήση σε αεροπλάνο σε: δύσπνοια, κατάδυση πριν 48 ώρες, CHF (ΣΚΑ), πνευμοθώρακας, νεογνά <3 ετών, έγκυες, αναιμία, γαστρική αιμορραγία, αλκοολισμός, σύγχυση, σηπτική τερηδόνα και οξεία ωτίτις/ βαρότραυμα.

ΓΕΝΙΚΕΣ ΣΥΜΒΟΥΛΕΣ , ΓΕΝΙΚΗ ΙΑΤΡΙΚΗ, ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΡΑΥΜΑΤΟΣ

• Μην δίνεις κορτιζονούχο κολλύριο αν δεν είσαι οφθαλμίατρος, γιατί αν έχει δενδριτικό dendritic (ερπητικό) έλκος κερατοειδούς θα πάθει σοβαρή βλάβη. Σε αλλεργική επιπεφυκίτιδα δώσε απλά κολλύριο με χρωμογλυκικό νάτριο.
• Μην δίνεις ασπιρίνη ή άλλα NSAIDs (ΜΣΑΦ) ή β’ αναστολείς ή οπιοειδή σε άσθμα.
• Αν δώσεις οπιοειδές δώσε και αντιεμετικό όπως μετοκλοπραμίδη.
• Πριν δώσεις οποιοδήποτε φάρμακο ρώτα τον ασθενή για αλλεργίες σε αντιβιωτικά, NSAIDs (ΜΣΑΦ), και άλλα φάρμακα. Ρώτα γενικά για αλλεργίες/ ατοπία (δερματικές, άσθμα, αλλεργική ρινίτις, αλλεργική επιπεφυκίτις). Ρώτα τον αν έχει νεφρικά ή ηπατικά προβλήματα. Yπέθεσε νεφρική δυσλειτουργία σε ηλικιωμένους.
• Τα NSAIDs (ΜΣΑΦ) αντενδείκνυνται σε γαστρικό έλκος, οισοφαγίτιδα, άσθμα, θρομβοπενία (πλην των COX2 όπως μελοξικάμη και celecoxib), υπέρταση και ισχαιμική καρδιακή νόσο (προκαλούν κατακράτηση υγρών) και ιστορικό αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου. 
• Πάντα με τα NSAIDs (ΜΣΑΦ) να δίνεις PPIs (π.χ. ομεπραζόλη) ή μισοπροστόλη.
• Προσοχή με τα NSAIDs/ΜΣΑΦ σε νεφρικά προβλήματα (ιδίως το μεφαιναμικό) και ηπατικά προβλήματα (π.χ. παρακεταμόλη και δικλοφαινάκη). Συμβουλέψου νεφρολόγο/ηπατολόγο.
• Τα β’blockers αντενδείκνυνται σε άσθμα και DM (ΣΔ).
• Σε γυναίκες  αναπαρ. ηλικίας ρώτα πότε τελευταία έμμηνος ρύση. Απέκλεισε εξωμήτριο κύηση.
• Προσοχή σε φάρμακα στην κύηση, γαλουχία.
• Δίνε γραπτές οδηγίες στους ασθενείς. Μην φοβάσαι να βάλεις την υπογραφή σου. Έχε εμπιστοσύνη στις γνώσεις σου.
• Σε ηλικιωμένους, όταν δίνεις φάρμακα, υπέθεσε ήπια/ μέτρια νεφρική δυσλειτουργία (η οποία μπορεί να μην αντανακλάται με αυξημένη κρεατινίνη λόγω μειωμένης μυικής μάζας).
• Σε οξύ κοιλιακό άλγος σημασία αν έχει ο ασθενής όρεξη ή όχι, αν έκανε έμετο, αν πονάει στην κοιλιά όταν βήξει και αν έχει αντίσταση στην κοιλιά στην επιπολή και/ή εν τω βάθει ψηλάφηση. Σε αμφιβολία παρακολούθησε τον ασθενή για 10 ώρες τουλάχιστον (κατά την διάρκεια αυτή να πίνει νερό μόνον ή να μπει ορός, να μην φάει) για σημάδια επιδείνωσης ή βελτίωσης. Να ενημερωθεί πρώιμα χειρουργός.
• Σε πνευμοθώρακα να μη γίνει αεροδιακομηδή αν αυτός δεν παροχετευθεί.
• Σε κάθε πολυτραυματία να υπάρχη υποψία κάκωσης αυχενικής μοίρας ιδίως αν έχει διαταραχή του επιπέδου συνείδησης ή αμβλύ τραύμα άνωθεν της κλείδας.
• Το βασικό στο τραύμα είναι η προστασία της σπονδυλικής στήλης και ιδίως της αυχενικής μοίρας.
• Έλεγχος αιμορραγίας με πίεση.
• Η πίεση στοι τραύμα πέφτει αφού χάσει πάνω από 30% του συνολικού όγκου αίματος ο ενήλικας (>40% στα παιδιά)!
• Σε απώλεια συνείδησης μπορεί αρχικά να βοηθήσει ένας στοματοφαρυγγικός ή ρινοφαρυγγικός αεραγωγός (μην τα βάλεις αν έχει το αντανακλαστικό εμέτου και βήχα), αλλά χρειάζεται διασωλήνωση με προσοχή στην σταθεροποίηση της αυχενικής μοίρας.
• Απέφευγε αντιεμετικά, αντιδιαρροϊκά και αντιβηχικά μόνον για συμπτωματολογική αντιμετώπιση.
• Ρώτα πάντα για τυχόν φύσημα στην καρδιά.
• Mην δίνεις ασπιρίνη. Προτίμησε παρακεταμόλη. Αντένδειξη ασπιρίνης σε γαστρίτιδα, γαστρικό έλκος, οισοφαγίτιδα,  αυξημένο ουρικό οξύ, άσθμα, αιμορραγική διάθεση, υποψία υπαραχνοειδούς αιμορραγίας ή αιμορραγικού ΑΕΕ (stroke).
• Κάταγμα 3^ων πρώτων πλευρών ή κάταγμα/ εξάρθρημα στερνοκλειδικής: κάκωση αεραγωγού ή μεγάλων αγγείων.
• Κάταγμα ωμοπλάτης: κάκωση μεγάλων αγγείων/ θλάση πνεύμονα/ κάκωση βραχιονίου πλέγματος.
• Επιμένων στην παροχέτευση μεγάλος πνευμοθώρακας: ρήξη βρόγχων.
• Υποψία ρήξης ουρήθρας: αίμα στο στόμιο της ουρήθρας, εκχυμώσεις/ αιματώματα σε όσχεο/ περίνεο, κινητός προστάτης στην δακτυλική.
• Σε υποψία κάκωσης ουρήθρας να μην μπει ουροκαθετήρας. Συνιστάται ανιούσα ουρηθρογραφία και ενδεχ. υπερηβικός καθετηριασμός.
• Δακτυλική εξέταση σε τραύμα – τι προσέχουμε: κινητός προστάτης, τόνος σφιγκτήρα, κατάγματα οστών πυέλου, μακροσκοπική αιμορραγία από διάτρηση εντέρου. Σε παιδιά να γίνεται από τον θεράποντα χειρουργό.
• Αντένδειξη γαστρικού σωλήνα από τη μύτη: κάταγμα προσώπου/ ηθμοειδούς, υποψία κατάγματος βάσης κρανίου.
• Σε πνευμονία κοινότητας δώσε αμοξυκιλλίνη και ερυθρομυκίνη. Στην Ελλάδα λόγω πολυφαρμακίας υπάρχει μικροβιακή ανθεκτικότητα οπότε μπορεί να χρειαστεί να δώσεις κάτι πιο ``βαρύ΄΄ π.χ. κεφαλοσπορίνη 2<sup>ης</sup> γενιάς π.χ. κεφακλόρη. Τα ισχυρά αντιβιωτικά να δοθούν μόνον σε νοσοκομείο και επί επιδείνωσης ή επιμονής! Μπορεί να είναι και άχρηστα αν έχει άτυπη πνευμονία/ SARS.
• Σε πνευμονία μην ξεχνάς τη λεγιονέλλα καθώς και το μυκόπλασμα και τα χλαμύδια. Η τετρακυκλίνη και η ερυθρομυκίνη ίσως αποβούν χρήσιμα (πέρα από την αμοξυκιλλίνη) μέχρι τα αποτελέσματα των καλλιεργειών.
• Μην δίνεις εύκολα ισχυρά αντιβιωτικά όπως μεροπενέμη ή βανκομυκίνη ή τεϊκοπλανίνη. Σε χώρες όπως η Ελλάδα υπάρχει πολυανθεκτικότητα των μικροβίων λόγω της πολυφαρμακίας!
• Σε φαρρυγίτιδα/ αμυγδαλίτιδα αντί για αμοξυκιλλίνη δώσε κλαρυθρομυκίνη (εκτός αν υπάρχει πύο) αντί πενικιλίνης γιατί: α)Αν είναι EBV (λοιμώδης μονοπυρήνωση) θα κάνει σοβαρό εξάνθημα με την πενικιλλίνη/ αμοξυκιλλίνη. β)Η πενικιλλίνη δεν προστατεύει από ρευματικό πυρετό ο οποίος, άλλωστε είναι σπάνιος στην Δύση! γ)Αλλεργία στην πενικιλλίνη. δ)50% είναι ιογενείς!
• Στην Ελλάδα υπάρχει μια υπερβολή σχετικά με την αμυγδαλεκτομή. Αυτή συνιστάται: σε 5 ή περισσότερες αμυγδαλίτιδες ετησίως/ σε συμπτώματα τουλάχιστον για 1 χρόνο και επίσης πρακτικά προβλήματα στην καθημερινή ζωή (σχολείο/ εργασία) από τις υποτροπιάζουσες αμυγδαλίτιδες/ σε υπνική άπνοια και απόφραξη αεραγωγού/ σε  υποψία κακοήθειας και χρόνια αμυγδαλίτις (πάνω από 3 μήνες με απόπνοια) ή αμυγδαλίτιδα με περιαμυγδαλικό απόστημα. Η πρόληψη  ρευματικού πυρετού δεν αναφέρεται στις ενδείξεις. Άλλωστε είναι σπάνιος στην Δύση. Το ότι ακούγεται ως ένδειξη αμυγδαλεκτομής από πολλούς Έλληνες ΩΡΛδες δεν ξέρω αν στηρίζεται βιβλιογραφικά.
• Σε αμυγδαλίτιδα με μετατόπιση της σταφυλής ή τρισμό  παρέπεμψε κατευθείαν σε ΩΡΛ – υποψία περιαμυγδαλικού (quinsy)/ οπισθοφαρυγγικού αποστήματος.
• Σε πόνο στο στήθος πάντα να έχετε υπόψιν το διαχωριστικό (dissecting thoracic aneurysm) ανεύρυσμα αορτής (ιδίως σε ιστορικό υπέρτασης) που κάνει οξύ πόνο οπισθοστερνικό που επεκτείνεται στην ΣΣ (spine) και οσφύ.
• Σημεία καταγμάτων βάσεως κρανίου: περιοφθαλμική εκχύμωση (μάτια ρακούν), οπισθοωτιαία εκχύμωση (σημείο Battle), εκροή ΕΝΥ από το αυτί ή τη μύτη, η δυσλειτουργία του VII  (προσωπικού) και VIII (στατικοακουστικού) νεύρου.
• Η γρήγορη και επιθετική αντιμετώπιση διαβητικής κετοξέωσης ή υπονατριαιμίας μπορεί να οδηγήσει σε θανατηφόρο εγκεφαλική βλάβη (εγκεφαλικό οίδημα και γεφυρική μυελινόλυση αντίστοιχα)..
• Στην οξεία περικαρδίτιδα ο πόνος είναι για ώρες, αυξάνεται με τις αναπνευστικές κινήσεις και την αλλαγή θέσης του σώματος. Δεν αυξάνεται στην προσπάθεια. Ανακουφίζεται στην όρθια στάση ή κλίση σώματος προς τα μπρος.
• Πνευμονική εμβολή (pulmonary embolism): πόνος στο στήθος πιο μακράς διάρκειας, δύσπνοια. Μπορεί όμως απλά αύξηση καρδιακής συχνότητας!
• Αιμοπτύσεις: σε αριστερή καρδιακή ανεπάρκεια, πνευμονικό οίδημα, στένωση μιτροειδούς, πνευμονική εμβολή, βρογχίτιδα, φυματίωση (TB), καρκίνο πνευμόνων. Μην βιαστείτε να τις αποδώσετε στη μύτη!
• ΜΑΠ (Μέση Αρτηριακή Πίεση): ΣΠ + 2/3 ΔΠ (DP + SP-DP /3)
• Καρδιακός επιπωματισμός (cardiac tamponade): αύξηση φλεβικής πίεσης (διάταση τραχηλικών φλεβών, ενδεχομένως να απουσιάζει σε υπο – ογκαιμία), υπόταση, βύθιοι καρδιακοί τόνοι (τριάδα του Beck), παράδοξος σφυγμός [μείωση > 10 της ΣΠ (SP) στην εισπνοή], σημείο Kussmaul (αύξηση φλεβικής πίεσης στην εισπνοή). Χρειάζεται άμεση περικαρδιοπαρακέντηση (υποξιφοειδικά).
• Πνευμοθώρακας υπό τάση (tension pneumothorax): πόνος στο στήθος, δύσπνοια, αύξηση καρδιακής συχνότητας, υπόταση, μετατόπιση τραχείας, μονόπλευρη απουσία αναπνευστικού ψιθυρίσματος, τυμπανικότητα στην επίκρουση, διάταση τραχηλικών φλεβών και όψιμα κυάνωση. Χρειάζεται άμεσα παρακέντηση (πριν από ακτινογραφίες) με βελόνα στο 2<sup>ο</sup> μεσοπλεύριο διάστημα στη μεσοκλειδική γραμμή.
• Απλός πνευμοθώραξ: σε διατιτραίνων και μη τραύμα. Επίσης σε αποσπαστικό κάταγμα ΘΜ ΣΣ (thoracic spine)! Έχουμε: μείωση του αναπνευστικού ψιθυρίσματος στην προσβεβλημένη περιοχή, τυμπανικότητα στην επίκρουση. Χρειάζεται ακτινογραφία θώρακος σε όρθια θέση και εκπνοή.   
• Όχι CT σε αιμοδυναμικά ασταθή ασθενή (ούτε και σε κάκωση κεφαλής) ιδίως αν έχει ένδειξη επείγουσας λαπαροτομίας!
• Οι κακώσεις διαφράγματος, εντέρου και παγκρέατος μπορεί να διαφύγουν από τη CT, DPL (διαγνωστική περιτοναική πλύση) και FAST (υπέρηχος).
• Η DPL στα παιδιά μπορεί να είναι αναξιόπιστη.
• Το FAST (υπέρηχος) δείχνει το αιμοπεριτόναιο. 
• Σε πνευμοθώρακα αντενδείκνυται ο αερισμός με θετική πίεση.
• Σε ανοιχτό τραύμα καλύψτε το (π.χ. με τετράγωνο πλαστικό) από τις 3 πλευρές. Αφήστε ακάλυπτη τη 1 πλευρά.  
• Υποψία καρδιακού επιπωματισμού σε αμβλύ/ διατιτραίνων τραύμα στο στήθος. ΗΚΓ (ECG) για αποκλεισμό καρδιακής θλάσης.  
• Υποψία πνευμοθώρακα σε τραυματισμό θώρακα, κατάγματα πλευρών, κάταγμα κλείδας, καθετηριασμό σφαγίτιδας ή υποκλειδίου, ΜΕΘ – μηχανική υποστήριξη.
• Σε διεύρυνση μεσοθωρακίου στην ακτινογραφία: υποψία ρήξεως αορτής. 
• Σε μαζικό αιμοθώρακα: αμβλύτητα και απουσία αναπνευστικού ψιθυρίσματος στην επίκρουση του 1 ημιθωρακίου.
• Δακτυλική εξέταση σε κοιλιακό άλγος.
• Αντένδειξη σε ταχυκαρδία επανεισόδου (π.χ. WPW) με κολπικό πτερυγισμό ή κολπική μαρμαρυγή (AF): ανταγωνιστές διαύλων Ca (π.χ. βεραπαμίλη και διλτιαζέμη), διγοξίνη και αδενοσίνη!!!
• Σε κοιλιακό άλγος διαφορική διάγνωση από διαβητική κετοξέωση (ιδίως σε παιδιά), πνευμονία βάσεων, συστροφή όρχεων, έμφραγμα. Τραχηλική εξέταση σε γυναίκες. Πάντα έλεγχος έκτοπης κύησης. Δακτυλική ορθού. Έλεγχος σε κηλικά στόμια, σπλήνα, ήπαρ, σημεία σκωλικοειδίτιδος, Murphy, Giordano, σφύζουσα αορτή, άλγος στον βήχα;, έμετος; Ουλές;
• Φύσημα καρωτίδων; Έλεγξέ το και πριν τη μάλαξη του καρωτιδικού κόλπου για αντιμετώπιση ταχυκαρδίας καθώς και σε αξιολόγηση εγκεφαλικού επεισοδίου.
• Οφθαλμοί: ίκτερος (σκληροί), αναιμία (επιπεφυκότες).
• Σημείο Homan για εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση: άλγος στη ραχιαία κάμψη ποδοκνημικής. Γενικά να αποφεύγεται γιατί μπορεί να αποκολληθεί θρόμβος!
• Πάντα κοίτα μηνιγγικά σημεία σε όλα τα επείγοντα. Η απουσία τους δεν αποκλείει μηνιγγίτιδα!
• Απόπνοια: ηπατική, κετοξέωση (φρούτα), ουραιμία (ούρα).
• Σε τραυματισμένη γυναίκα αποκλεισμός κύησης (β’ HCG).
• Αφυδάτωση: ταχυκαρδία, υπόταση, μείωση σπαργής, γλώσσα.
• Αύξηση ενδοκράνιας πίεσης: βραδυκαρδία, αύξηση πίεσης και ακανόνιστες αναπνοές: Τριάδα Cushing (+_μυδρίαση από πίεση του ΙΙΙν. αρχικά μονόπλευρη, μετά άμφω).
• Χολαγγειίτις: τριάδα Charco: κοιλιακό άλγος, ίκτερος, πυρετός.
• Άλγος στην οσφύ: ΔΔ ρήξη ανευρύσματος, οπίσθιο έλκος!!!
• Ρήξη ανευρύσματος αορτής: υποογκαιμία, υπόταση, σφύζουσα κοιλιακή μάζα, κοιλιακό άλγος ή άλγος μέσης και ίσως μώλωπες περιομφαλικά και στα λαγόνια.
• Σφύξεις ραχιαίας αρτηρίας άκρου ποδός.
• Κίνδυνος πνευμονικής εμβολής: κύηση, κατάκλιση, οιστρογόνα, χειρουργείο πυέλου/ ισχίου, θρομβοφιλία, καρκίνος, παχυσαρκία.
• Για υπογκαιμικό σοκ έλεγξε αύξηση καρδιακής συχνότητας και αναπνοών, μείωση της πίεσης (σε > 30% απώλεια αίματος σε ενήλικες ή >40% στα παιδιά!), ταχύς νηματοειδής σφυγμός, δέρμα (υγρό; Κολλώδες; κρύο;).
• Επαναπλήρωση τριχοειδών.
• Χρώμα εμέτου/ κοπράνων (μαύρα αν παίρνει σίδηρο!).
• Αρτηριακή πίεση ύπτια και όρθια (διαφορά > 15 = ορθοστατική υπόταση) και επίσης στα 2 άνω άκρα και κάτω άκρο (ΔΔ στένωση ισθμού αορτής και ανεύρυσμα/ διαχωρισμός αορτής dissecting thoracic aneurysm). Σφύξεις στις μηριαίες (ρήξη κοιλιακού ανευρύσματος).   
• Πετέχειες στην υπερώα σε λοιμώδη μονοπυρήνωση.
• Σύνδρομο Rumsay Hunt: σε ωτικό έρπητα ζωστήρα: ωταλγία, παράλυση προσωπικού, φυσαλλίδες στο αυτί (!), στον έσω ακουστικό πόρο και ενδεχομένως σε μαλακή υπερώα και αμυγδαλικό βόθρο. 
• Αντένδειξη ρινικού καθετηριασμού (λεβάιν) σε κάταγμα ηθμοειδούς/ προσώπου/ υποψία κατάγματος βάσεως κρανίου.
• Αντένδειξη καθετηριασμού ουροδόχου κύστεως σε υποψία κάκωσης ουρήθρας: τραύμα πυέλου, αίμα στο έξω στόμιο ουρήθρας, κινητός προστάτης στην δακτυλική. Κάντε πρώτα IV ουρηθρογραφία.
• Σε τραύμα ακολουθήστε την πρωτοβάθμια (Α, B, C, D, E) και δευτεροβάθμια εκτίμηση. Μην καθυστερείτε την άμεση αντιμετώπιση προβλημάτων (πνευμοθώρακας υπό τάση, καρδιακός επιπωματισμός)  με διαγνωστικές εξετάσεις (π.χ. CT)! Η μόνες δικαιολογημένες επείγουσες εξετάσεις είναι ο υπέρηχος (FAST) και η διαγνωστική περιτοναϊκή πλύση (DPL).
• Κάντε όλοιοιιατροί τασεμινάρια: BLS, ALS, ATLS, APLS, EPLS, ALSO (Advanced Life Support in Obstetrics). 
• Υπερκλείδιος λεμφαδένας; (του Virchow) π.χ. καρκίνος στομάχου.
• Ακτινογραφική υποψία ρήξης αορτής: διεύρυνση μεσοθωρακίου, κάταγμα 1<sup>ης</sup> ή 2<sup>ης</sup> πλευράς ή ωμοπλάτης, διεύρυνση παρασπονδυλικού χώρου, παρεκτόπιση τραχείας δεξιά, παρεκτόπιση ρινογαστρικού καθετήρα δεξιά, αριστερός αιμοθώρακας.
• Υποψία κάκωσης μεγάλου αγγείου (αορτής): αιμάτωμα μεσοθωρακίου (διεύρυνση μεσοθωρακίου στην ακτινογραφία), αιμάτωμα υπεζωκότα, αιμάτωμα κορυφής πνεύμονα ``δίκην σκούφου΄΄ (pleural/apical cup).
• Σε αεροδιακομηδή: πρώτα αντιμετώπιση πνευμοθώρακα πριν την αεροδιακομηδή.
• Συνθλιπτικά κάκωση θώρακα: πετεχειώδης υπεραιμία κορμού, προσώπου και βραχιονίων από συμπίεση της άνω κοίλης.
• Ότι ενέργειες κάνετε στα ΤΕΠ (ERs) να τις καταγράφετε.
• Γενικά να καταγράφετε τις ιατρικές σας ενέργειες.
• Σε ισχυρή πλήξη στην άνω κοιλία μπορεί κάκωση οισοφάγου (από βίαιη εκτίναξη γαστρικού περιεχομένου).
• Οπίσθιο εξάρθρημα στερνοκλειδικής: σπάνια μπορεί απόφραξη άνω κοίλης από μετατόπιση κεφαλής κλείδας προς το μεσοθωράκιο.
• Υποψία κάκωσης οισοφάγου: αέρας στο μεσοθωράκιο (α/α), διάφορα υλικά στο σωλήνα θωρακικής παροχέτευσης (αφού καθαρίσει από το αίμα), αριστερός αιμοπνευμοθώρακας χωρίς κάταγμα πλευράς, ισχυρό χτύπημα χαμηλά στο στέρνο ή επιγάστριο με πόνο/ σοκ δυσανάλογα της κάκωσης.  
• Στους πνεύμονες μην ξεχνάς φωτητικές δονήσεις και επίκρουση.
• Στην καρδιά έλεγξε την καρδιακή ώση.
• Πόνος στο μάτι: κερατίτιδα (θόλωση όρασης, υπεραιμία διάχυτη – κοντά στο σκληροκερατοειδές όριο), γλαύκωμα (έντονη θόλωση όρασης, οίδημα κερατοειδούς, έντονος πόνος! μυδρίαση!, υπεραιμία), οξεία ιριδοκυκλίτιδα (θόλωση όρασης, περικεράτιος ένεση!, μύση!).
• Xρόνιος πόνος στο μάτι: ΔΔ επίσης γλαύκωμα, αθροιστική κεφαλαλγία.
• Αυχενική δυσκαμψία: ΔΔ μηνιγγίτιδα, υπαραχνοειδής αιμορραγία.
• Αναπνευστική δυσχέρεια χωρίς αντικειμενικά ευρήματα: κάκωση ΚΝΣ (CNS), εισρόφηση, τραυματική ασφυξία (συνθλιπτική κάκωση θώρακα με πίεση άνω κοίλης).
• Σε αύξηση της ενδοκράνιας πίεσης αντένδειξη ΟΝΠ. Κάντε πρώτα CT πριν την ΟΝΠ σε υποψία μηνιγγίτιδας. Αλλά δώστε άμεσα αντιβίωση πριν την ΟΝΠ!
• Κροταφική (γιγαντοκυτταρική) αρτηρίτιδα:  μονόπλευρος πόνος, άλγος προσώπου, ευαισθησία τριχωτού κεφαλής και/ή διαλείπουσα χωλότητα κατά τη μάσηση! Οπτικά συμπτώματα: παροδικά αμαύρωση (amaurosis fugax), διπλωπία, ξαφνική απώλεια όρασης!  Κίνδυνος όρασης! Άμεση χορήγηση στεροειδών. Έλεγχος ΤΚΕ (μεγάλη αύξηση). Ενδεχομένως πυρετός.
• Υποψία για αμβλύ τραύμα λεπτού εντέρου: σε εγκάρσιες εκχυμώσεις στην κοιλιά (σημείο ζώνης ασφαλείας)  ή στην α/α αποσπαστικό κάταγμα οσφυικού σπονδύλου (τύπου Chance).
• Κάταγμα πυέλου: κακώσεις ενδοπεριτοναικών/ οπισθοπεριτοναικών  οργάνων και αγγειακών δομών π.χ. θωρακικής αορτής! Κάκωση ουρήθρας/ κύστης/ μήτρας/ Κόλπου.
• Έλεγχος κατάγματος πυέλου: κινητός εφιππευμένος προστάτης στην δακτυλική, αίμα στο στόμιο της ουρήθρας, μωλωπισμός/ ρήξεις στο περίνεο/ κόλπο/ ορθό/ γλουτούς.
• Σε αιμοδυναμικά ασταθή ασθενή με κάταγμα πυέλου: υπερομφάλια διαγνωστική περιτοναική πλύση (DPL) ή υπέρηχος (FAST). Σταθεροποίηση με αντι – σοκ φόρμα (PASG ή MAST) ή περιέλιξη πυέλου με σεντόνι (σεντόνι γύρω από την πύελο που να προκαλεί έσω στροφή των κάτω άκρων). Αγγειογραφία/ εμβολισμός σε χονδρικώς αρνητική DPL, ενώ σε χονδρικά (+) DPL : λαπαροτομή.   
• Οπισθοβολβική νευρίτιδα: πόνος στις κινήσεις του οφθαλμού. ΔΔ:  ΣΚΠ (MS). 
• Σε κώμα σκέψου να δώσεις: ναλοξόνη (για λήψη οπιούχων), γλυκόζη (για υπογλυκαιμία), φλουμαζελίνη (για λήψη βαρβιτουρικών), θειαμίνη (για αλκοολισμό και/ή καχεξία) και κορτιζόνη (για επινιφριδακή ανεπάρκεια).
• Η κοκαίνη προκαλεί καρδιακή ισχαιμία και επίσης υπερθερμία.
•  Τα νευροληπτικά και ορισμένα αντιεμετικά (μετοκλοπραμίδη) προκαλούν παρκινσονικό σύνδρομο και επίσης κακόηθες νευροληπτικό σύνδρομο με υπερθερμία και υψηλή θνησιμότητα.
• Γαστρικός σωλήνας: αίμα στις εκκρίσεις σε κάκωση οισοφάγου ή ανώτερου γαστρεντερικού// στοματοφαρυγγική προέλευση.
• Σε γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας με τραύμα: έλεγχος σε αίμα/ ούρα για κύηση!
• Σε αμβλύ τραύμα κοιλίας: σε αιμοδυναμικά σταθερό τραυματία γίνεται ακτινογραφία κοιλίας (ύπτια/ όρθια/ πλάγια) για ανίχνευση εξωαυλικού αέρα οπισθοπεριτοναϊκά ή αέρα υποδιαφραγματικά. Αν ναι: λαπαροτομή.
• Σε ακτινογραφία κοιλίας η απώλεια σκιάς ψοίτη δείχνει πιθανή οπισθοπεριτοναική κάκωση.
• Απαραίτητες οι ακτινογραφίες στο τραύμα (μετά τα ABCDEs και την αναζωογόννηση): πλάγια α/α αυχενικής μοίρας ΣΣ, προσθιοπίσθια α/α θώρακα, α/α πυέλου.
• Επείγουσα πρώιμη διάγνωση: διαγνωστική περιτοναική πλύση (DPL) και υπέρηχος (FAST). 
• Οδοντικό απόστημα: δώσε μετρονιδαζόλη και αμοξυκιλλίνη.
• Αν δώσεις κολλύριο τετρακαίνης κάλυψε το μάτι με τολύπιο. Καλύτερα να δίνεται μόνον από οφθαλμίατρο γιατί μπορεί να προκληθεί σοβαρή βλάβη του κερατοειδή!
• Σε τραύμα (έστω και ασήμαντο) και έγκαυμα: έχει κάνει αντιτετανικό;
• Σε έκτρωση/ αποβολή: έλεγχος για ομάδα Rh και επίσης έλεγχος για ανεπάρκεια τραχήλου και αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα.
• Σκέψου ενδοφλέβιο θειικό μαγνήσιο σε σοβαρή κρίση άσθματος, torsades de points και κοιλιακή ταχυκαρδία (VT) από υπομαγνησιαιμία, καθώς και εκλαμψία.  Αντίδοτο του μαγνησίου είναι το γλυκονικό ασβέστιο.
• Νευρογενές σοκ (κάκωση ΝΜ, βλάβη συμπαθητικών οδών!): υπόταση και βραδυκαρδία. Μπορεί να χρειαστεί χορήγηση αγγειοσυσπαστικών και ατροπίνη σε βραδυκαρδία.
• Νωτιαίο ``σοκ΄΄:χαλαρά παράλυση, κατάργηση αντανακλαστικών μετά από κάκωση ΝΜ..
• Σε πλήρη παραπληγία ή τετραπληγία εμφανίζεται το βολβοσηραγγώδες αντανακλαστικό (σύσπαση σφιγκτήρα πρωκτού σε πίεση βαλάνου ή κλειτορίδος ή αν τραβήξεις τον folley).  
• Υποψία ρήξης αριστερού ημιδιαφράγματος: ο ρινογαστρικός σωλήνας στην ακτινογραφία φαίνεται στον θώρακα.
• Υποψία ρήξης δεξιού ημιδιαφράγματος: ανύψωσή του στην ακτινογρφία.
• Εμφύσημα μεσοθωρακίου: κάκωση οισοφάγου ή τραχειοβρογχικού δένδρου.
• Υποδόριο εμφύσημα: κακώσεις πνεύμονα, αεραγωγού ή κακώσεις από έκρηξη.
• Όχι αδρεναλίνη με ξυλοκαίνη (λιδοκαίνη) για τοπική αναισθησία άκρων σημείων όπως μύτη και αυτί, λόγω κινδύνου γάγγραινας!
• Σε μη ταυτόχρονη αντίληψη σφυγμού στην κερκιδική και μηριαία (καθυστέρηση): στένωση ισθμού αορτής.
• Κάκωση εντέρου από τη ζώνη αυτοκινήτου.
• Θλάση καρδιάς από τον αερόσακο.
• Διάχυτη αξονική βλάβη σε ασθενή που συγκρούστηκε με υψηλή ταχύτητα αυτοκινήτου, φαινομενικά  δεν έπαθε τίποτα και άνοιξε ο αερόσακος, αλλά είναι σε κώμα.
• Επί απουσίας κάκωσης σπλήνα/ ήπαρ, η παρουσία ελεύθερου υγρού στην κοιλιακή κοιλότητα υποδηλώνει κάκωση ΓΕΣ και ή μεσεντερίου.
• Ρήξη δωδεκαδακτύλου: οπισθοπεριτοναικός αέρας στην α/α // CT, αναρρόφηση αιματηρού γαστρικού περιεχομένου.
• Τραύμα παγκρέατος: CT (διπλής σκιαγράφησης: PO + IV, όμως μπορεί ως 8 ώρες μετά να μην αποκαλύψει την κάκωση), ERCP.
• CT τριπλής σκιαγράφησης: PO, IV, PR (από το ορθό).
• Ρήξη αριστερού ημιδιαφράγματος: στην α/α: ανύψωση ή αμαύρωση του ημιδιαφράγματος/ αιμοθώρακας/ γαστρικός σωλήνας στον θώρακα! / σκιά αερίων που κρύβει το ημιδιάφραγμα.
• Με ψυχιατρικά συμπτώματα μπορεί  να παρουσιαστούν προβλήματα όπως μεταβολικές διαταραχές (γλυκόζη, ηλεκτρολύτες), μείωση θειαμίνης (αλκοολισμός), έλλειψη Β12, καρκίνος παγκρέατος, νόσος Wilson (ανεπαρκής απέκριση χαλκού), νόσος Addison, σύνδρομο Cushing,  υπερ/υποθυρεοειδισμός, ανεπάρκεια υπόφυσης κ.α.
• Όχι οπιοειδή σε άσθμα, αναπνευστική καταστολή και ΚΕΚ.
• Τα θλαστικά τραύματα προσώπου να τα ράβει ειδικός χειρουργός π.χ. πλαστικός.
• Σε υποψία κατάγματος ζυγωματικού (υπαισθησία υποφθαλμικά, επίσταξη κτλ) να μην φυσήξει τη μύτη ο ασθενής. Κάνε α/α.
• Σε τραύμα/ παράξενα συμπτώματα  σε γυναίκα, έγκυο, ηλικιωμένο, παιδί: σκέψου πάντα κακοποίηση (abuse).
• Σπάνια ένα σύμπτωμα του παιδιού μπορεί να το προκαλέσει ο γονέας (σύνδρομο Μινχάουζεν).
• Πάντα να υπάρχει καταγραφή του ιστορικού των ασθενών στα ΤΕΠ (A&E) σε υπολογιστή όπου θα ανατρέξετε για τυχόν συχνές επισκέψεις του ασθενή στο ίδιο νοσοκομείο στο παρελθόν. Σπάνια μπορεί να υποκρύπτεται κακοποίηση (abuse).
• Ο ασθενής που αρνείται να εξεταστεί ή να κάνει εισαγωγή και επιθυμεί να φύγει πάντα να υπογράφει. 
• Πάντα να δίδονται γραπτές οδηγίες στον ασθενή.
• Όχι ασπιρίνη σε παιδιά (πλην ενδεχ. της νόσου Kawasaki).
• Σε άλγος σε μια άρθρωση ή άνα οστό έλεγχος για γενικά συμπτώματα (όπως πυρετός) και πάντα αποκλεισμός σηπτικής αρθρίτιδος (εξέταση αρθρικού υγρού), οστεομυελίτιδος (σπινθηρογράφημα), φυματίωσης (+ απόστημα σπονδύλων) και ρευματικού πυρετού.   
• Δ/Δ πόνου στον ώμο: παθολογία αυχένα, καρδική ισχαιμία, διαφραγματικός ερεθισμός (νόσος χοληδόχου, υποδιαφραγματικό απόστημα, πνευμονική εμβολή).
• Δ/Δ οσφυαλγίας: εκφυλιστικές διαταραχές στα facets (πόνος στην έκταση ΣΣ), αγκυλοποιητική σπονδυλοαρθροπάθεια (νέοι), παθολογία ΓΕΣ/ ουροποιητικού, σπονδυλολίσθηση, κύηση, δισκίτις, νόσος Paget, όγκος ιππουρίδος, κακοήθεια/ μεταστάσεις, TB, πολλαπλούν μυέλωμα, φλεγμονή, σπονδυλική στένωση. 
• Σε υποψία συνδρόμου ιππουρίδος (οσφυαλγία, διαταραχές κύστεως, σφιγκτήρα πρωκτού, βάδισης, αναισθησία δίκην ``περισκελίδας ιππέα΄΄): άμεση παραπομπή στο νοσοκομείο.
• Σε οσφυαλγία εργαστηριακός έλεγχος: γενική αίματος (FBC),  ΤΚΕ (ESR – αύξηση σε μεταστάσεις, δισκίτιδα πολλαπλούν μυέλωμα και συχνά σε αγκυλοποιητική σπονδυλαρθρίτιδα), ασβέστιο, αλκαλική φωσφατάση (αύξηση σε νόσο Paget και όγκους) και  φωσφορικά. Επίσης, α/α πυέλου. 
• Όχι ασπιρίνη και οπιοειδή σε κακώσεις κεφαλής.
• Σε ορθοπαιδικά προβλήματα πάντα Δ/Δ ψωριασικής αρθρίτιδος και γονοκοκκικής λοίμωξης.
• Σε ορθοπαιδικά προβλήματα παντα αποκλεισμός κακής στάσης (σήκωμα βάρους, επάγγελμα, σπορ, κακή θέση στο γραφείο ή μπροστά στον υπολογιστή). 
• Η αυχενική σπονδύλωση είναι εκφυλιστική νόσος με αυχεναλγία και συνήθως με ριζιτικές διαταραχές.
• Βαρβιτουρικά (βαρβιτουρικό κώμα) σε πολύ σοβαρές ΚΕΚ (στην εντατική). Όχι βαρβιτουρικά σε υπόταση. Αντίδοτο η φλουμαζελίνη.
• Σε σοβαρή υπόταση (π.χ. τραύμα) πρόσεχε τα κατασταλτικά/ αναισθητικά που δίνεις γιατί μπορεί να ρίξουν ακόμα την πίεση. Μάλλον ενδείκνυται η ετομιδάτη (αν και υπάρχουν αντιρρήσεις, ότι μπορεί να ρίξει λίγο την πίεση) και η μιδαλοζάμη (αν και τα βαρβιτουρικά μπορεί να ρίξουν την πίεση), καθώς και η κεταμίνη (πάει πάντα με βαρβιτουρικό και έχει αντενδείξεις όπως οι νευροχειρουργικές επεμβάσεις). Δεν είμαι απόλυτα σίγουρος για κανένα από τα 3 παραπάνω ότι δεν θα ρίξουν την πίεση, οπότε καλύτερα ρωτείστε κάποιον Senior αναισθησιολόγο. Πάντως, όλα τα άλλα αναισθητικά και κατασταλτικά αντενδείκνυνται. Το σίγουρο όμως είναι η άμεση αντιμετώπιση της υποογκαιμίας με υγρά και ενδεχ. αίμα και ενδεχ. (σε μη υπογκαιμικό σοκ) αγγειοσυσπαστικά.
  

ΣΥΝΤΟΜΟΓΡΑΦΙΕΣ:

• α/α = ακτινογραφία.
• Δ/Δ = διαφορική διάγνωση.
• CVA = ΑΕΕ (Αγγειακό Εγκεφαλικό Επεισόδιο).
• TIA = ΠΙΕ (Παροδικό Ισχαιμικό Επεισόδιο).
• A& E= ΤΕΠ (τμήμα επειγόντων περιστατικών).
• ΕRs = Εmergency Rooms.
• DΜ =ΣΔ (Σακχαρώδης Διαβήτης).
• ΚΕΚ = Κρανιοεγκεφαλική Κάκωση.
• GCS = Glasgow Coma Scale.
• TB= φυματίωση.
• ΓΕΣ= γαστρεντερικό.
• ΣΣ=σπονδυλική στήλη. 
• ΚΝΣ=Κεντρικό Νευρικό Σύστημα
• ΝΜ=Νωτιαίος Μυελός.

                    

BIBΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

• Simon C., Everitt H., Kendrick T., Oxford Handbook of General Practice, Oxford University Press. www.oup.com/uk/medicine/handbooks
• Collier J., Longmore M., Brinsden M., Oxford Handbook of Clinical Specialties, Oxford University Press. www.oup.com/uk/medicine/handbooks
• Longmore M, Wilkinson I.B., Rajagopalan S., Oxford Handbook of Clinical Medicine, Oxford University Press. www.oup.com/uk/medicine/handbooks
• Oxford Handbook of Acute Medicine, Oxford University Press. www.oup.com/uk/medicine/handbooks
• Oxford Handbook of Emergency Medicine, Oxford University Press. www.oup.com/uk/medicine/handbooks
• Oxford Handbook of Clinical Diagnosis. Oxford University Press. www.oup.com/uk/medicine/handbooks
• ATLS, 7^th edition, American College of Surgeons.

ΣΗΜΕΙΩΣΗ

O συγγραφέας πήρε πληροφορίες από διάφορες πηγές για τις παραπάνω συμβουλές (κάποιες από τις οποίες είναι εμπειρικές) και δεν ευθύνεται για τυχόν λάθη των πηγών του. Γι΄αυτό ενημερωθείτε από έγκυρες πηγές (διεθνή βιβλιογραφία/ internet) και ανώτερους και πιο έμπειρους ιατρούς (senior doctors) πριν ακολουθήσετε οποιαδήποτε από τις παραπάνω οδηγίες!

Πηγές στο internet:

• www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi
• askmedline.nlm.nih.gov/ask.php 
• highwire.stanford.edu 

                            ΤΕΛΟΣ ΚΑΙ ΑΧΡΕΙΑΣΤΑ ΝΑ ΕΙΝΑΙ!